Główny

Zapalenie korzonków nerwowych

Rdzeń kręgowy: budowa, choroby, funkcje

Opublikowano 23 sierpnia 2019 r. Zaktualizowano 13 grudnia 2019 r

Rdzeń kręgowy to wydłużony cylindryczny rdzeń z wąskim kanałem centralnym wewnątrz. Jak wszystkie części ludzkiego ośrodkowego układu nerwowego, mózg ma zewnętrzną trójwarstwową powłokę - miękką, twardą i pajęczynówkową.

Rdzeń kręgowy znajduje się w kręgosłupie, w jego jamie. Z kolei wnęka jest tworzona przez ciała i procesy kręgów wszystkich działów. Początkiem mózgu jest ludzki mózg w dolnym otworze potylicznym.

Mózg kończy się w okolicy pierwszego i drugiego kręgu dolnej części pleców. W tym miejscu stożek mózgu jest zauważalnie zmniejszony, z którego końcowa nić rozciąga się w dół. Górne sektory takiej nici zawierają elementy tkanki nerwowej..

Formacja mózgowa, która schodzi poniżej drugiego kręgu lędźwiowego, jest przedstawiana jako formacja trójwarstwowej tkanki łącznej. Nić końcowa kończy się w okolicy kości ogonowej, a raczej w jej drugim kręgu, gdzie następuje fuzja z okostną.

Zakończenia nerwów rdzeniowych przeplatają się z nitką końcową, tworząc specyficzną wiązkę. Zwróć uwagę, że rdzeń kręgowy osoby dorosłej ma 40-45 cm długości i waży prawie 37 g.

Zgrubienia i bruzdy

Tylko dwa odcinki mają znaczące uszczelnienia kanału kręgowego - kręgi kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego.

To tam obserwuje się największą koncentrację zakończeń nerwowych, które odpowiadają za prawidłowe funkcjonowanie kończyn górnych i dolnych. Dlatego uraz rdzenia kręgowego może niekorzystnie wpłynąć na koordynację i ruchy osoby..

Ponieważ kanał kręgowy ma symetryczne połówki, przebiegają przez nie określone granice separacji - przednia szczelina środkowa i tylna bruzda.

Przednia boczna bruzda biegnie od środkowej szczeliny po obu stronach. Z niej pochodzi korzeń motoryczny..

W ten sposób rowek służy do oddzielenia bocznych i przednich sznurów rdzenia kręgowego. Ponadto z tyłu znajduje się boczny rowek, który służy również jako granica oddzielająca.

Korzenie i substancja, ich względne położenie

Rdzeń kręgowy ma szarą substancję, która zawiera włókna nerwowe zwane przednimi korzeniami. Należy zauważyć, że tylne korzenie rdzenia kręgowego są przedstawiane w postaci formacji procesów komórek o zwiększonej wrażliwości, które wnikają w tę sekcję.

Komórki te tworzą rdzeń kręgowy, który znajduje się między przednimi i tylnymi korzeniami. Osoba dorosła ma około 60 takich korzeni, które znajdują się na całej długości kanału.

Ta część ośrodkowego układu nerwowego ma segment - część narządu, która znajduje się między dwiema parami korzeni nerwowych. Zwróć uwagę, że ten narząd jest znacznie krótszy niż sam kręgosłup, dlatego położenie segmentu i jego liczba nie pokrywają się z numerami kręgów.

Szara substancja kanału kręgowego

Istota szara znajduje się w środku istoty białej. W jej centralnej części znajduje się kanał centralny, który wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy.

Kanał ten, wraz z komorami mózgu i przestrzenią znajdującą się między błonami trójwarstwowymi, krąży płynem rdzeniowym..

Substancje wydzielane przez płyn mózgowo-rdzeniowy, a także jego reabsorpcja, opiera się na tych samych procesach, co pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego przez elementy znajdujące się w komorach mózgu.

Badanie płynu, który myje rdzeń kręgowy, jest wykorzystywane przez specjalistów do diagnozowania różnych patologii postępujących w centralnym sektorze układu nerwowego.

Ta kategoria obejmuje konsekwencje różnych chorób zakaźnych, zapalnych, pasożytniczych i nowotworowych..

Szara substancja rdzenia kręgowego jest utworzona z szarych filarów, które są połączone poprzeczną płytą - szare zrosty, wewnątrz których zauważalne jest otwarcie kanału centralnego.

Trzeba powiedzieć, że dana osoba ma dwie takie płyty: przednią i dolną. W odcinku rdzenia kręgowego szare słupki przypominają motyla..

Ponadto w tej sekcji można zobaczyć wypukłości, nazywane są rogami. Dzielą się na szerokie dwuosobowe - są z przodu i wąskie dwuosobowe - znajdują się w tylnej części..

W rogach przednich znajdują się neurony odpowiedzialne za ruch. Rdzeń kręgowy i jego przednie korzenie składają się z neurytów, które są procesami neuronów ruchowych.

Neurony przedniego rogu tworzą jądra rdzenia kręgowego. Jedna osoba ma ich pięć. Z nich zachodzą procesy komórek nerwowych w kierunku szkieletu mięśniowego.

Funkcje rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy spełnia dwie główne funkcje: odruch i przewodzenie. Działając jako ośrodek odruchowy, mózg ma zdolność wykonywania złożonych odruchów motorycznych i autonomicznych.

Ponadto jest powiązany z receptorami w sposób wrażliwy oraz ogólnie z mniej wrażliwymi ścieżkami we wszystkich narządach wewnętrznych i mięśniach szkieletowych..

Kanał kręgowy łączy peryferia z mózgiem na wszystkie jego sposoby za pomocą dwukierunkowej komunikacji. Wrażliwe impulsy przez kanał kręgowy docierają do mózgu, przekazując informacje o wszystkich zmianach we wszystkich obszarach ludzkiego ciała.

Konsekwencje - impulsy z mózgu przekazywane są zstępującymi ścieżkami do niewrażliwych neuronów rdzenia kręgowego i aktywują lub kontrolują ich pracę.

Funkcja odruchowa

W rdzeniu kręgowym działają ośrodki nerwowe. Faktem jest, że neurony tych ośrodków są związane z receptorami i narządami. Zapewniają wzajemną pracę kręgosłupa szyjnego i innych odcinków kręgosłupa oraz narządów wewnętrznych.

Te neurony ruchu rdzenia kręgowego dają impuls wszystkim mięśniom ciała, kończynom i przeponie jako sygnał do działania. Bardzo ważne jest, aby nie dopuścić do uszkodzenia rdzenia kręgowego, ponieważ w tym przypadku konsekwencje i powikłania organizmu mogą być bardzo smutne.

Oprócz neuronów ruchowych kanał kręgowy zawiera współczulne i przywspółczulne ośrodki autonomiczne. W rogach bocznych odcinka piersiowego i lędźwiowego znajdują się ośrodki rdzeniowe układu nerwowego, które są odpowiedzialne za pracę:

  • mięsień sercowy;
  • statki;
  • gruczoły potowe;
  • układ trawienny.

Funkcja przewodząca

Funkcję przewodzącą rdzenia kręgowego można pełnić dzięki wstępującym i zstępującym ścieżkom biegnącym w istocie białej mózgu.

Szlaki te łączą poszczególne elementy rdzenia kręgowego ze sobą, a także z mózgiem..

Uraz rdzenia kręgowego lub jakikolwiek inny uraz powoduje wstrząs kręgosłupa. Objawia się ostrym spadkiem pobudliwości ośrodków odruchów nerwowych w ich powolnej pracy.

Podczas wstrząsu kręgosłupa te drażniące czynniki, które pobudzały odruchy do działania, stają się nieskuteczne. Konsekwencje uszkodzenia kanału kręgowego szyjki macicy i każdej innej części mogą być następujące:

  • utrata odruchów szkieletowo-motorycznych i autonomicznych;
  • obniżenie poziomu ciśnienia krwi;
  • brak odruchów naczyniowych;
  • naruszenie aktów defekacji i wokalizacji.

Patologie rdzenia kręgowego

Mielopatia to koncepcja obejmująca różne urazy rdzenia kręgowego z dowolnego powodu. Ponadto, jeśli zapalenie rdzenia kręgowego lub jego uszkodzenie jest konsekwencją rozwoju jakiejś choroby, to mielopatia ma odpowiednią nazwę, na przykład naczyniowa lub cukrzycowa.

Wszystko to są choroby, które mają mniej więcej podobne objawy i objawy, ale jednocześnie ich leczenie może być inne..

Przyczyną rozwoju mielopatii mogą być różne urazy i siniaki, do głównych przyczyn należą:

  • rozwój przepukliny międzykręgowej;
  • guz;
  • przemieszczenie kręgów, najczęściej występuje przemieszczenie kręgosłupa szyjnego;
  • urazy i siniaki o różnym charakterze;
  • zaburzenia krążenia;
  • udar rdzenia kręgowego;
  • procesy zapalne rdzenia kręgowego i jego kręgów;
  • powikłania po nakłuciu kanału kręgowego.

Należy powiedzieć, że najczęstszą patologią jest mielopatia szyjki macicy. Jej objawy mogą być szczególnie trudne, a konsekwencji często nie da się przewidzieć..

Ale to wcale nie znaczy, że należy zignorować chorobę jakiegokolwiek innego działu. Większość chorób rdzenia kręgowego może spowodować niepełnosprawność bez odpowiedniego i szybkiego leczenia.

Objawy choroby

Rdzeń kręgowy jest głównym kanałem, który pozwala mózgowi pracować z całym ludzkim ciałem, zapewniając pracę wszystkich jego struktur i narządów. Zakłócenia w działaniu takiego kanału mogą mieć następujące objawy:

  • paraliż kończyn, który jest prawie niemożliwy do usunięcia za pomocą leków, występuje silny ból;
  • spadek poziomu wrażliwości, może wystąpić zarówno spadek jednego typu, jak i kilka w tym samym czasie;
  • nieprawidłowe funkcjonowanie narządów miednicy;
  • niekontrolowany skurcz mięśni kończyn - występuje na skutek niekontrolowanej pracy komórek nerwowych.

Możliwymi powikłaniami i konsekwencjami rozwoju takich chorób, w których rdzeń kręgowy będzie jeszcze bardziej cierpiał, mogą być:

  • proces niedożywienia skóry u osób, które przez długi czas leżały w pozycji leżącej;
  • naruszenie ruchomości stawów sparaliżowanych kończyn, których nie można przywrócić;
  • rozwój paraliżu kończyn i ciała;
  • nietrzymanie stolca i moczu.

W zakresie zapobiegania zapaleniu rdzenia kręgowego do głównych działań należą:

  • środki zapobiegawcze szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym, które mogą wywoływać rozwój zapalenia rdzenia kręgowego;
  • wykonywanie regularnej aktywności fizycznej;
  • regularna diagnostyka;
  • terminowe leczenie chorób, które mogą powodować zapalenie rdzenia kręgowego jako powikłanie, na przykład odra, świnka, polio.

Tylny mózg jest integralną częścią normalnego funkcjonowania całego ciała. Każda choroba lub uraz negatywnie wpływa nie tylko na zdolności motoryczne osoby, ale także na wszystkie narządy wewnętrzne.

Dlatego bardzo ważne jest rozróżnienie objawów uszkodzenia w celu szybkiego i prawidłowego leczenia..

Anatomia rdzenia kręgowego i kręgosłupa

Rdzeń kręgowy, rdzeń kręgowy (gr. Mielos), leży w kanale kręgowym, au dorosłych jest długi (45 cm u mężczyzn i 41-42 cm u kobiet), nieco spłaszczony od przodu do tyłu, cylindryczny sznurek, który u góry (czaszkowo) przechodzi bezpośrednio do medulla oblongata, a poniżej (ogonowo) kończy się stożkowym ostrzeniem, conus medullaris, na poziomie II kręgu lędźwiowego.

Znajomość tego faktu ma znaczenie praktyczne (aby nie uszkodzić rdzenia kręgowego podczas nakłucia lędźwiowego w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego lub w celu wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego, konieczne jest wprowadzenie igły strzykawki pomiędzy wyrostki kolczaste III i IV kręgów lędźwiowych).

Z conus medullaris odchodzi od góry do dołu tak zwany filum terminale, reprezentujący zanikniętą dolną część rdzenia kręgowego, która u dołu stanowi przedłużenie błon rdzenia kręgowego i jest przyczepiona do II kręgu ogonowego.

Rdzeń kręgowy na swojej długości ma dwa zgrubienia odpowiadające korzeniom nerwowym kończyn górnych i dolnych: górny nazywany jest zgrubieniem szyjki macicy, intumescentia cervicalis, a dolny - lędźwiowo-krzyżowym, intumescentia lumbosacralis.

Spośród tych zgrubień lędźwiowo-krzyżowe są bardziej rozległe, ale szyjki macicy są bardziej zróżnicowane, co wiąże się z bardziej złożonym unerwieniem ręki jako narządu porodu..

Powstały w wyniku pogrubienia ścian bocznych kręgosłupa i przechodzą wzdłuż linii środkowej przednich i tylnych bruzd podłużnych: głębokiej fissura mediana przedniej i powierzchownej bruzdy środkowej tylnej, rdzeń kręgowy dzieli się na dwie symetryczne połówki - prawą i lewą; każdy z nich ma z kolei słabo zaznaczony podłużny rowek biegnący wzdłuż linii wejścia tylnych korzeni (sulcus posterolateralis) i wzdłuż linii wyjścia przednich korzeni (sulcus anterolateralis).

Anatomia kliniczna kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Szanowni koledzy, przedstawiony Państwu materiał został kiedyś przygotowany przez autora do rozdziału podręcznika o znieczuleniu neurosiowym, który z wielu powodów nie został ukończony ani opublikowany. Wierzymy, że przedstawione poniżej informacje zainteresują nie tylko początkujących anestezjologów, ale także doświadczonych specjalistów, gdyż odzwierciedlają najnowocześniejsze z punktu widzenia anestezjologa wyobrażenia o anatomii kręgosłupa, przestrzeni zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych..

Anatomia kręgosłupa

Jak wiesz, kręgosłup składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 kręgów lędźwiowych z przylegającymi do nich kościami krzyżowymi i kości ogonowej. Ma kilka istotnych klinicznie zagięć. Największe zakręty do przodu (lordoza) znajdują się na poziomach C5 i L4-5, z tyłu na poziomach Th5 i S5. Te cechy anatomiczne, wraz z barycznością środków miejscowo znieczulających, odgrywają ważną rolę w odcinkowej dystrybucji poziomu blokady kręgosłupa..

Specyfika poszczególnych kręgów wpływa na technikę, przede wszystkim nakłucia zewnątrzoponowego. Wyrostki kolczaste rozciągają się pod różnymi kątami na różnych poziomach kręgosłupa. W odcinku szyjnym i lędźwiowym znajdują się prawie poziomo w stosunku do płytki, co ułatwia dostęp do środka, gdy igła jest prostopadła do osi kręgosłupa. Na poziomie środkowej klatki piersiowej (Th5-9) wyrostki kolczaste rozciągają się pod dość ostrymi kątami, co sprawia, że ​​preferowane jest podejście paramedyczne. Procesy górnego (Th1-4) i dolnego (Th10-12) kręgów piersiowych są zorientowane pośrednio w porównaniu z dwoma powyższymi cechami. Na tych poziomach żaden z dostępów nie ma przewagi nad innymi..

Dostęp do przestrzeni nadtwardówkowej (EP) i podpajęczynówkowej (SP) znajduje się między płytkami (międzywarstwowymi). Wyrostki stawowe górne i dolne tworzą stawy międzykręgowe, które odgrywają ważną rolę w prawidłowym ułożeniu pacjenta przed punkcją EP. Prawidłowe ułożenie pacjenta przed nakłuciem EP zależy od orientacji stawów międzykręgowych. Ponieważ stawy międzykręgowe kręgów lędźwiowych są zorientowane w płaszczyźnie strzałkowej i zapewniają zginanie w przód iw tył, maksymalne zgięcie kręgosłupa (pozycja płodowa) zwiększa przestrzenie międzywarstwowe między kręgami lędźwiowymi.

Stawy międzykręgowe kręgów piersiowych są zorientowane poziomo i zapewniają ruchy obrotowe kręgosłupa. W konsekwencji nadmierne zgięcie kręgosłupa nie zapewnia dodatkowych korzyści w przypadku nakłucia EP na poziomie klatki piersiowej..

Anatomiczne punkty orientacyjne kości

Identyfikacja wymaganej przestrzeni międzykręgowej jest kluczem do sukcesu znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, a także warunkiem bezpieczeństwa pacjenta..

W warunkach klinicznych wybór poziomu nakłucia jest dokonywany przez anestezjologa poprzez badanie palpacyjne w celu zidentyfikowania określonych kostnych punktów orientacyjnych. Wiadomo, że siódmy krąg szyjny ma najbardziej wyraźny proces kolczasty. Jednocześnie należy mieć na uwadze, że u pacjentów ze skoliozą wyrostek kolczasty I kręgu piersiowego może być najbardziej widoczny (u około ⅓ pacjentów).

Linia łącząca dolne kąty łopatek przechodzi przez wyrostek kolczasty siódmego kręgu piersiowego, a linia łącząca grzebienie biodrowe (linia Tuffiera) przechodzi przez czwarty kręg lędźwiowy (L4).

Identyfikacja wymaganej przestrzeni międzykręgowej za pomocą kostnych punktów orientacyjnych nie zawsze jest poprawna. Wyniki badania Broadbenta i wsp. (2000), w którym jeden z anestezjologów markerem zaznaczył pewną przestrzeń międzykręgową na poziomie lędźwiowym i próbował zidentyfikować jego poziom w pozycji siedzącej pacjenta, drugi podjął taką samą próbę z pacjentem na boku. Następnie nad znacznikiem zamocowano marker kontrastowy i wykonano obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Najczęściej rzeczywisty poziom oceny był o jeden do czterech segmentów niższy od wartości podawanych przez anestezjologów biorących udział w badaniu. Tylko w 29% przypadków udało się poprawnie zidentyfikować przestrzeń międzykręgową. Dokładność oznaczenia nie zależała od pozycji pacjenta, ale pogarszała się u pacjentów z nadwagą. Nawiasem mówiąc, rdzeń kręgowy kończył się na poziomie L1 tylko u 19% pacjentów (u pozostałych na poziomie L2), co groziło uszkodzeniem w przypadku nieprawidłowego doboru wysokiego poziomu nakłucia. Co utrudnia wybór odpowiedniej przestrzeni międzykręgowej?

Istnieją dowody na to, że linia Tuffiera odpowiada poziomowi L4 tylko u 35% ludzi (Reynolds F., 2000). Dla pozostałych 65% linia ta znajduje się na poziomie od L3-4 do L5-S1.

Należy zauważyć, że błąd 1-2 segmentów przy wyborze poziomu nakłucia przestrzeni zewnątrzoponowej z reguły nie wpływa na skuteczność znieczulenia zewnątrzoponowego i analgezji..

Więzadła kręgosłupa

Przednie więzadło podłużne biegnie wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgowych od czaszki do kości krzyżowej, która jest sztywno przymocowana do krążków międzykręgowych i krawędzi trzonów kręgowych. Tylne więzadło podłużne łączy tylne powierzchnie trzonów kręgowych i tworzy przednią ścianę kanału kręgowego.

Płytki kręgowe są połączone żółtym więzadłem, a tylne wyrostki kolczaste są połączone więzadłami międzykręgowymi. Więzadło nadgrzebieniowe biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni wyrostków kolczystych C7-S1. Nogi kręgów nie są połączone więzadłami, co powoduje powstanie otworu międzykręgowego, przez który wychodzą nerwy rdzeniowe.

Więzadło żółte składa się z dwóch arkuszy połączonych wzdłuż linii środkowej pod ostrym kątem. W związku z tym wydaje się być rozciągnięty w formie „markizy”. W okolicy szyjki macicy i klatki piersiowej więzadło żółtawe może nie zostać złożone wzdłuż linii środkowej, co powoduje problemy z identyfikacją EP za pomocą testu utraty odporności. Żółte więzadło jest cieńsze wzdłuż linii środkowej (2-3 mm) i grubsze na krawędziach (5-6 mm). Na ogół ma największą grubość i gęstość na poziomie lędźwiowym (5-6 mm) i piersiowym (3-6 mm), a najmniejszą w odcinku szyjnym (1,53 mm). Wraz z łukami kręgowymi, żółte więzadło tworzy tylną ścianę kanału kręgowego.

Kiedy igła przechodzi przez dojście środkowe, musi przejść przez więzadło nadgrzebieniowe i międzykostne, a następnie przez więzadło żółtkowe. Dzięki dostępowi paramedycznemu igła omija więzadła nadgrzebieniowe i międzykręgowe, natychmiast docierając do więzadła żółtego. Żółte więzadło jest gęstsze niż inne (80% składa się z włókien elastycznych), dlatego wzrost oporu podczas przechodzenia go igłą, z późniejszą utratą, jak wiadomo, służy do identyfikacji EP.

Odległość między więzadłem żółtym a oponą twardą w odcinku lędźwiowym kręgosłupa nie przekracza 5-6 mm i zależy od takich czynników, jak ciśnienie tętnicze i żylne, ciśnienie w kanale kręgowym, ciśnienie w jamie brzusznej (ciąża, zespół przedziału brzusznego itp.). ) i jamy klatki piersiowej (IVL).

Z wiekiem żółte więzadło staje się gęstsze (skostniałe), co utrudnia przebicie się przez nie igły. Proces ten jest najbardziej wyraźny na poziomie dolnych odcinków klatki piersiowej..

Błony rdzenia kręgowego

Kanał kręgowy ma trzy błony tkanki łącznej, które chronią rdzeń kręgowy: oponę twardą, błonę pajęczynówkową (pajęczynówkową) i opuszkę twardą. Błony te biorą udział w tworzeniu trzech przestrzeni: zewnątrzoponowej, podtwardówkowej i podpajęczynówkowej. Rdzeń kręgowy (SM) i korzenie są bezpośrednio przykryte dobrze unaczynioną oponą miękką, przestrzeń podpajęczynówkowa ograniczona jest przez dwie sąsiednie błony - pajęczynówkową i oponę twardą.

Wszystkie trzy błony SM przebiegają w kierunku bocznym, tworząc tkankę łączną pokrywającą korzenie kręgosłupa i mieszane nerwy rdzeniowe (endoneurium, perineurium i epineurium). Przestrzeń podpajęczynówkowa rozciąga się również na niewielką odległość wzdłuż korzeni i nerwów rdzeniowych, kończąc na poziomie otworu międzykręgowego.

W niektórych przypadkach mankiety utworzone przez oponę twardą wydłużają się o centymetr lub więcej (w rzadkich przypadkach o 6-7 cm) wzdłuż mieszanych nerwów rdzeniowych i znacznie wykraczają poza otwór międzykręgowy. Fakt ten należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania blokady splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego, ponieważ w tych przypadkach, nawet przy prawidłowej orientacji igły, możliwe jest dokanałowe wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego wraz z rozwojem całkowitego bloku kręgosłupa..

Opona twarda (TMO) to arkusz tkanki łącznej składający się z włókien kolagenowych zorientowanych zarówno poprzecznie, jak i podłużnie, a także z szeregu włókien elastycznych ułożonych w kierunku podłużnym.

Przez długi czas uważano, że włókna TMO mają głównie orientację podłużną. W związku z tym podczas nakłuwania przestrzeni podpajęczynówkowej zalecano orientację cięcia igły podpajęczynówkowej końcówką tnącą w pionie tak, aby nie przecinała włókien, a jakby je rozprowadzała. Później przy użyciu mikroskopii elektronowej ujawniono raczej nieuporządkowany układ włókien TMO - podłużny, poprzeczny i częściowo kołowy. Grubość opony twardej jest zmienna (od 0,5 do 2 mm) i może różnić się na różnych poziomach u tego samego pacjenta. Im grubsza opona twarda, tym większa jej zdolność do retrakcji (napinania) ubytku..

Opona twarda, najgrubsza ze wszystkich błon CM, od dawna uważana jest za najważniejszą barierę między EP a tkankami leżącymi poniżej. W rzeczywistości tak nie jest. Badania eksperymentalne z morfiną i alfentanylem, przeprowadzone na zwierzętach, wykazały, że opona twarda jest najbardziej przepuszczalną błoną CM (Bernards C., Hill H., 1990)..

Fałszywy wniosek o wiodącej funkcji barierowej opony twardej w szlaku dyfuzji doprowadził do błędnej interpretacji jej roli w genezie bólu głowy po punkcji opony twardej (PPHB). Jeśli przyjmiemy, że PPH jest spowodowane wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) przez ubytek nakłucia w błonach CM, musimy wyciągnąć prawidłowy wniosek, który z nich jest odpowiedzialny za ten wyciek..

Ponieważ płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się pod błoną pajęczynówki, to defekt tej błony, a nie opony twardej, odgrywa rolę w mechanizmach PPHP. Obecnie nie ma dowodów wskazujących na to, że to wada osłonek CM, a więc jej kształt i wielkość, a także szybkość utraty płynu mózgowo-rdzeniowego (a tym samym wielkość i kształt końcówki igły) mają wpływ na rozwój PPHB..

Nie oznacza to, że obserwacje kliniczne wskazujące, że stosowanie cienkich igieł, igieł z końcówką ołówkową i pionowa orientacja igieł Quincke zmniejszają częstość występowania PDPH są nieprawidłowe. Jednak wyjaśnienia tego efektu są niepoprawne, w szczególności stwierdzenia, że ​​przy pionowym ułożeniu cięcia igła nie przecina włókien opony twardej, ale je „rozsuwa”. Stwierdzenia te całkowicie ignorują współczesne wyobrażenia o anatomii opony twardej, składającej się z przypadkowo rozmieszczonych włókien, a nie zorientowanych pionowo. Jednocześnie komórki błony pajęczynówki mają orientację głowowo-ogonową. Pod tym względem, przy podłużnej orientacji cięcia, igła pozostawia w niej wąski szczelinowy otwór, uszkadzając mniejszą liczbę komórek niż przy orientacji prostopadłej. Jest to jednak tylko założenie, które wymaga poważnego potwierdzenia eksperymentalnego..

Pajęczynówka

Membrana pajęczynówki składa się z 6-8 warstw płaskich komórek nabłonkowych umieszczonych w jednej płaszczyźnie i zachodzących na siebie, ściśle połączonych ze sobą i mających orientację wzdłużną. Membrana pajęczynówki jest nie tylko biernym rezerwuarem dla płynu mózgowo-rdzeniowego, ale aktywnie uczestniczy w transporcie różnych substancji.

Nie tak dawno stwierdzono, że w pajęczynówce wytwarzane są enzymy metaboliczne, które mogą wpływać na metabolizm niektórych substancji (np. Adrenaliny) i neuroprzekaźników (acetylocholina), które są istotne dla realizacji mechanizmów znieczulenia podpajęczynówkowego. Aktywny transport substancji przez błonę pajęczynówkową odbywa się w okolicy mankietów korzeni kręgosłupa. Tutaj następuje jednostronny ruch substancji z CSF do EP, co zwiększa klirens miejscowych środków znieczulających wprowadzonych do SP. Płytkowa struktura błony pajęczynowej przyczynia się do jej łatwego oddzielenia od opony twardej poprzez nakłucie lędźwiowe.

W rzeczywistości cienka błona pajęczynówki zapewnia ponad 90% oporności na drodze dyfuzji leków z EP do CSF. Faktem jest, że odległość między losowo zorientowanymi włóknami kolagenowymi TMO jest wystarczająco duża, aby stworzyć barierę na ścieżce cząsteczek leku. Z kolei architektura komórkowa błony pajęczynowej stanowi największą przeszkodę dla dyfuzji i wyjaśnia fakt, że płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej, ale nie występuje w.

Świadomość roli błony pajęczynówki jako głównej bariery dla dyfuzji z EP do CSF ​​pozwala na nowe spojrzenie na zależność zdolności dyfuzyjnej leków od ich zdolności do rozpuszczania się w tłuszczach. Tradycyjnie uważa się, że leki bardziej lipofilowe charakteryzują się większą zdolnością dyfuzyjną. Na tej podstawie sformułowano zalecenia dotyczące preferowanego stosowania lipofilnych opioidów (fentanylu) w EA, które zapewniają szybko rozwijającą się analgezję segmentalną. Jednocześnie w badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że przepuszczalność hydrofilowej morfiny przez błony rdzenia kręgowego nie różni się istotnie od przepuszczalności fentanylu (Bernards C., Hill H., 1992). Stwierdzono, że 60 minut po znieczuleniu zewnątrzoponowym 5 mg morfiny na poziomie L3-4 stwierdza się w płynie mózgowo-rdzeniowym już na poziomie odcinków szyjnych (Angst M. et al., 2000).

Wyjaśnieniem tego jest fakt, że dyfuzja z przestrzeni zewnątrzoponowej do przestrzeni podpajęczynówkowej zachodzi bezpośrednio przez komórki błony pajęczynówki, ponieważ połączenia międzykomórkowe są tak gęste, że wykluczają możliwość penetracji cząsteczek między komórkami. W procesie dyfuzji lek musi przeniknąć do komórki przez podwójną błonę lipidową, a następnie, ponownie pokonując membranę, przedostać się do SP. Membrana pajęczynówki składa się z 6-8 warstw komórek. Zatem w procesie dyfuzji powyższy proces powtarza się 12-16 razy.

Leki o dużej rozpuszczalności w tłuszczach są stabilniejsze termodynamicznie w dwuwarstwie lipidowej niż w wodnej przestrzeni wewnątrz- lub zewnątrzkomórkowej, dlatego trudniej im opuścić błonę komórkową i przenieść się do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. W ten sposób ich dyfuzja przez błonę pajęczynówki spowalnia. Preparaty o słabej rozpuszczalności w tłuszczach mają odwrotny problem - są stabilne w środowisku wodnym, ale słabo przenikają do błony lipidowej, co również spowalnia ich dyfuzję.

Preparaty o średniej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach są najmniej podatne na powyższe interakcje woda-lipidy.

Jednocześnie zdolność wnikania przez błony CM nie jest jedynym czynnikiem determinującym farmakokinetykę leków wprowadzanych do EP. Innym ważnym czynnikiem (często pomijanym) jest wielkość ich wchłaniania (sekwestracji) przez tkankę tłuszczową EPO. W szczególności stwierdzono, że czas przebywania opioidów w EP jest liniowo zależny od ich zdolności do rozpuszczania się w tłuszczach, ponieważ zdolność ta determinuje wielkość sekwestracji leku w tkance tłuszczowej. W związku z tym penetracja lipofilnych opioidów (fentanylu, sufentanylu) do CM jest utrudniona. Istnieją powody, by sądzić, że przy ciągłym wlewie zewnątrzoponowym tych leków działanie przeciwbólowe uzyskuje się głównie dzięki ich wchłanianiu do krwiobiegu i działaniu suprasegmentalnym (ośrodkowym). W przeciwieństwie do tego, po podaniu bolusa, działanie przeciwbólowe fentanylu wynika głównie z jego działania na poziomie segmentowym..

Tak więc rozpowszechniony pogląd, że leki o większej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach po podaniu zewnątrzoponowym szybciej i łatwiej przenikają do CM, nie jest całkowicie poprawny..

Przestrzeń zewnątrzoponowa

EP jest częścią kanału kręgowego między jego zewnętrzną ścianą a oponą twardą, rozciągającą się od otworu wielkiego do więzadła krzyżowo-guzicznego. Opona twarda jest przyczepiona do otworu wielkiego, a także do 1 i 2 kręgu szyjnego, dlatego roztwory wprowadzone do EP nie mogą przekroczyć tego poziomu. EP jest umiejscowiony przed płytką, bocznie ograniczony nogami, a z przodu trzonem kręgowym.

  • tkanka tłuszczowa,
  • nerwy rdzeniowe wychodzące z kanału kręgowego przez otwór międzykręgowy,
  • naczynia krwionośne odżywiające kręgi i rdzeń kręgowy.

Naczynia EP są głównie reprezentowane przez żyły nadtwardówkowe, które tworzą silne splotki żylne z przeważnie podłużnym układem naczyń w bocznych częściach EP i mnogością odgałęzień zespoleń. EP ma minimalne wypełnienie w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa, maksymalne - w odcinku lędźwiowym, gdzie żyły zewnątrzoponowe mają maksymalną średnicę.

W opisach anatomii EN w większości wytycznych dotyczących znieczulenia regionalnego przedstawiono tkankę tłuszczową jako jednorodną warstwę przylegającą do opony twardej i wypełniającą EN. Żyły EP są zwykle przedstawiane jako ciągła sieć (splot żylny Batsona) przylegająca do CM na całej jego długości. Chociaż w 1982 roku opublikowano dane z badań przeprowadzonych przy użyciu CT i kontrastowych żył z EP (Meijenghorst G., 1982). Zgodnie z tymi danymi, żyły zewnątrzoponowe zlokalizowane są głównie w przednich i częściowo bocznych częściach EP. Później informacja ta została potwierdzona w pracach Hogana Q. (1991), który wykazał ponadto, że tkanka tłuszczowa w EP jest ułożona w postaci oddzielnych „paczek” zlokalizowanych głównie w tylnej i bocznej części EP, czyli nie ma charakteru ciągłego. warstwa.

Przednio-tylny rozmiar EP zwęża się stopniowo od poziomu lędźwiowego (5-6 mm) do klatki piersiowej (3-4 mm) i staje się minimalny na poziomie C3-6.

W normalnych warunkach ciśnienie w EA ma wartość ujemną. Najniższa jest w okolicy szyjnej i klatki piersiowej. Wzrost ciśnienia w klatce piersiowej podczas kaszlu, manewr Valsalvy prowadzi do wzrostu ciśnienia w EP. Wprowadzenie cieczy do EP zwiększa w niej ciśnienie, wielkość tego wzrostu zależy od prędkości i objętości wprowadzanego roztworu. Równolegle rośnie presja we wspólnym przedsiębiorstwie..

Ciśnienie w EP staje się dodatnie w późnej ciąży z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego (przenoszonego przez otwór międzykręgowy do EP) i rozszerzenia żył nadtwardówkowych. Zmniejszona objętość EP sprzyja szerszej dyfuzji znieczulenia miejscowego.

Bezspornym faktem jest, że lek wprowadzany do PE trafia do CSF ​​i CM. Mniej zbadane jest pytanie - jak się tam dostać? Szereg wytycznych dotyczących znieczulenia regionalnego opisuje boczne rozprzestrzenianie się leków wstrzykniętych do EP, a następnie ich dyfuzję przez mankiety korzeni kręgosłupa do płynu mózgowo-rdzeniowego (Cousins ​​M., Bridenbaugh P., 1998)..

Ta koncepcja jest logicznie oparta na kilku faktach. Po pierwsze, w mankietach korzeni kręgosłupa znajdują się granulki pajęczynówki (kosmki) podobne do tych w mózgu. Przez te kosmki CSF jest wydzielany do przestrzeni podpajęczynówkowej. Po drugie, pod koniec XIX wieku. W badaniach eksperymentalnych Key i Retziusa stwierdzono, że substancje wprowadzone do SP zwierząt zostały później znalezione w EP. Po trzecie, stwierdzono, że czerwone krwinki są usuwane z płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez przejście przez te same kosmki pajęczynówki. Te trzy fakty zostały logicznie połączone i wyciągnięto wniosek, że cząsteczki leku, których rozmiar jest mniejszy niż rozmiar erytrocytów, mogą również przenikać z EP do podpajęczynówki przez kosmki pajęczynówki. Wniosek ten jest oczywiście atrakcyjny, ale jest fałszywy, oparty na wnioskach spekulatywnych i nie jest poparty żadnymi badaniami eksperymentalnymi ani klinicznymi..

Tymczasem za pomocą eksperymentalnych badań neurofizjologicznych stwierdzono, że transport jakichkolwiek substancji przez kosmki pajęczynówki odbywa się na drodze mikropinocytozy i tylko w jednym kierunku - z CSF na zewnątrz (Yamashima T. et al., 1988, itd.). Gdyby tak nie było, każda cząsteczka z krwiobiegu żylnego (większość kosmków jest wymywana przez krew żylną) mogłaby łatwo przeniknąć do płynu mózgowo-rdzeniowego, omijając w ten sposób barierę krew-mózg.

Istnieje inna rozpowszechniona teoria wyjaśniająca przenikanie narkotyków z EP do CM. Zgodnie z tą teorią leki o dużej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach (a raczej w niezjonizowanych formach ich cząsteczek) dyfundują przez ścianę tętnicy korzeniowej przechodząc do EP i wchodzą do CM wraz z przepływem krwi. Ten mechanizm również nie ma żadnych danych pomocniczych..

W badaniach doświadczalnych na zwierzętach badano szybkość wnikania do CM fentanylu wprowadzanego do EP z nienaruszonymi tętnicami korzeniowymi i po założeniu na aortę zacisku, który blokuje przepływ krwi w tych tętnicach (Bernards S., Sorkin L., 1994). Nie było różnic w szybkości przenikania fentanylu do CM, jednak przy braku przepływu krwi przez tętnice korzeniowe występowała opóźniona eliminacja fentanylu z CM. Zatem tętnice korzeniowe odgrywają ważną rolę jedynie w „wymywaniu” leków z CM. Niemniej jednak odrzucona „tętnicza” teoria transportu leków z EP do SM jest nadal wymieniana w specjalnych podręcznikach..

Zatem obecnie tylko jeden mechanizm przenikania leku z EP do CSF ​​/ CM został eksperymentalnie potwierdzony - dyfuzja przez błony CM (patrz wyżej).

Nowe dane dotyczące anatomii przestrzeni zewnątrzoponowej

Większość wczesnych badań anatomii EN przeprowadzono wraz z wprowadzeniem kontrastowych roztworów rentgenowskich lub podczas sekcji zwłok. We wszystkich tych przypadkach naukowcy napotkali zniekształcenie normalnych relacji anatomicznych spowodowane przemieszczeniem elementów EP względem siebie..

Ciekawe dane uzyskano w ostatnich latach za pomocą tomografii komputerowej i techniki epiduroskopowej, która umożliwia badanie anatomii czynnościowej EN w bezpośrednim połączeniu z techniką znieczulenia zewnątrzoponowego. Przykładowo za pomocą tomografii komputerowej potwierdzono, że kanał kręgowy nad kręgosłupem lędźwiowym jest owalny, aw dolnych odcinkach trójkątny..

Używając endoskopu 0,7 mm wprowadzonego przez igłę Tuohy 16G, stwierdzono, że objętość EPO wzrasta wraz z głębokim oddychaniem, co może ułatwić cewnikowanie (Igarashi, 1999). Według danych CT tkanka tłuszczowa skupiona jest głównie pod więzadłem żółtym oraz w okolicy otworu międzykręgowego. Tkanka tłuszczowa jest prawie całkowicie nieobecna na poziomach C7-Th1, podczas gdy twarda błona jest w bezpośrednim kontakcie z żółtym więzadłem. Tłuszcz przestrzeni nadtwardówkowej jest ułożony w komórkach pokrytych cienką błoną. Na poziomie odcinków klatki piersiowej tłuszcz jest przymocowany do ściany kanału tylko wzdłuż tylnej linii środkowej, aw niektórych przypadkach luźno przymocowany do twardej skorupy. Ta obserwacja może częściowo wyjaśniać przypadki asymetrycznego rozkładu rozwiązań MA.

W przypadku braku chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa, otwór międzykręgowy jest zwykle otwarty, niezależnie od wieku, co pozwala wstrzykiwanym roztworom swobodnie opuszczać EP.

Korzystając z rezonansu magnetycznego, uzyskano nowe dane dotyczące anatomii części ogonowej (krzyżowej) EP. Obliczenia przeprowadzone na szkielecie kostnym wykazały, że jego średnia objętość wynosi 30 ml (12-65 ml). W badaniach MRI wzięto pod uwagę objętość tkanki wypełniającej przestrzeń ogonową i ustalono, że jej rzeczywista objętość nie przekracza 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). W tym samym badaniu potwierdzono, że worek oponowy kończy się na poziomie środkowej jednej trzeciej odcinka S2.

Choroby zapalne i wcześniejsze operacje zniekształcają normalną anatomię EN.

Przestrzeń podtwardówkowa

Po wewnętrznej stronie membrana pajęczynówki jest bardzo blisko DM, która mimo to nie łączy się z nią. Przestrzeń utworzona przez te muszle nazywana jest podtwardówkową.

Termin „znieczulenie podtwardówkowe” jest niepoprawny i nie jest identyczny z terminem „znieczulenie podpajęczynówkowe”. Przypadkowe wstrzyknięcie środka znieczulającego pomiędzy pajęczynówkę a oponę twardą może spowodować niewystarczające znieczulenie podpajęczynówkowe.

Przestrzeń podpajęczynówkowa

Rozpoczyna się od otworu wielkiego (gdzie przechodzi do wewnątrzczaszkowej przestrzeni podpajęczynówkowej) i biegnie w przybliżeniu do poziomu drugiego odcinka krzyżowego, ograniczonego przez pajęczynówkę i opuszkę materii. Obejmuje CM, korzenie kręgosłupa i płyn mózgowo-rdzeniowy.

Szerokość kanału kręgowego wynosi około 25 mm na poziomie szyjki macicy, na poziomie klatki piersiowej zwęża się do 17 mm, w odcinku lędźwiowym (L1) rozszerza się do 22 mm, a nawet niżej do 27 mm. Wymiar przednio-tylny na całej długości wynosi 15-16 mm.

Wewnątrz kanału kręgowego znajdują się CM i ogon koński, PMR, a także naczynia krwionośne zasilające CM. Koniec CM (conus medullaris) znajduje się na poziomie L1-2. Poniżej stożka, CM przekształca się w wiązkę korzeni nerwowych (ogon koński), swobodnie „unoszącą się” w płynie mózgowo-rdzeniowym w worku oponowym. Obecnie zaleca się nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej w przestrzeni międzykręgowej L3-4, aby zminimalizować prawdopodobieństwo zranienia igłą CM. Korzenie ogona końskiego są dość ruchliwe, a ryzyko zranienia igłą jest bardzo małe.

Rdzeń kręgowy

Znajduje się od otworu wielkiego do górnej krawędzi drugiego (bardzo rzadko trzeciego) kręgu lędźwiowego. Jego średnia długość wynosi 45 cm, u większości osób CM kończy się na poziomie L2, w rzadkich przypadkach dochodząc do dolnej krawędzi 3. kręgu lędźwiowego.

Dopływ krwi do rdzenia kręgowego

SM zaopatrzona jest w kręgosłupowe odgałęzienia tętnic kręgowych, głębokich tętnic szyjnych, międzyżebrowych i lędźwiowych. Przednie tętnice korzeniowe wchodzą naprzemiennie do rdzenia kręgowego - teraz po prawej, potem po lewej (częściej po lewej). Tylne tętnice rdzeniowe są przedłużeniami w górę iw dół tylnych tętnic korzeniowych. Odgałęzienia tylnych tętnic rdzeniowych są połączone zespoleniami z podobnymi odgałęzieniami przedniej tętnicy rdzeniowej, tworząc liczne sploty naczyniowe w miednicy (układ naczyniowy).

Rodzaj dopływu krwi do SM zależy od stopnia wejścia do kanału kręgowego największej średnicy tętnicy korzeniowej (korzeniowo-rdzeniowej) - tzw. Tętnicy Adamkiewicza. Możliwe są różne anatomiczne warianty ukrwienia SM, w tym taki, w którym wszystkie odcinki poniżej Th2-3 są zasilane z jednej tętnicy Adamkiewicza (wariant a, około 21% wszystkich osób).

W innych przypadkach możliwe jest:

b) dolna dodatkowa tętnica korzeniowo-rdzeniowa towarzysząca jednej z korzeni lędźwiowych lub 1. korzenia krzyżowego,

c) górna tętnica dodatkowa towarzysząca jednemu z korzeni klatki piersiowej,

d) luźny rodzaj pokarmu SM (trzy lub więcej tętnic promieniowo-rdzeniowych przednich).

W obu wariantach a i c dolna połowa CM zaopatrzona jest tylko w jedną tętnicę Adamkiewicza. Uszkodzenie tej tętnicy, jej ucisk przez krwiak nadtwardówkowy lub ropień nadtwardówkowy może spowodować poważne i nieodwracalne konsekwencje neurologiczne..

Z CM krew przepływa przez skręcony splot żylny, który również znajduje się w oponie twardym i składa się z sześciu naczyń zorientowanych podłużnie. Ten splot komunikuje się ze splotem kręgowym wewnętrznym EP, z którego krew przepływa przez żyły międzykręgowe do układów żył azygos i częściowo niesparowanych.

Cały układ żylny EP nie posiada zastawek, może więc służyć jako dodatkowy system odpływu krwi żylnej np. U kobiet w ciąży z uciskiem aortalno-jamistym. Przelew krwi do żył nadtwardówkowych zwiększa ryzyko uszkodzenia podczas nakłucia i cewnikowania zewnątrzoponowego, w tym prawdopodobieństwo przypadkowego donaczyniowego wstrzyknięcia środków znieczulających miejscowo.

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Rdzeń kręgowy jest myty przez CSF, który odgrywa rolę amortyzującą, chroniąc go przed urazami. CSF to ultrafiltrat krwi (przezroczysty, bezbarwny płyn), który jest tworzony przez splot naczyniówkowy w bocznej, trzeciej i czwartej komorze mózgu. Tempo wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego to około 500 ml dziennie, więc nawet utrata jego znacznej objętości jest szybko kompensowana.

CSF zawiera białka i elektrolity (głównie Na + i Cl-) iw temperaturze 37 ° C ma ciężar właściwy 1,003-1,009.

Ziarniny pajęczynówki (pachyon) zlokalizowane w zatokach żylnych mózgu drenują większość płynu mózgowo-rdzeniowego. Szybkość wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego zależy od ciśnienia w CP. Kiedy to ciśnienie przewyższa ciśnienie w zatoce żylnej, w ziarnistości pachyonu otwierają się cienkie rurki, które umożliwiają wniknięcie płynu mózgowo-rdzeniowego do zatoki. Po wyrównaniu ciśnienia światło rurek zamyka się. Zatem występuje powolny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego z komór do komory stawowej, a następnie do zatok żylnych. Niewielka część płynu mózgowo-rdzeniowego jest wchłaniana przez żyły stawu i naczynia limfatyczne, dlatego w przestrzeni podpajęczynówkowej kręgów dochodzi do miejscowego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Absorpcja płynu mózgowo-rdzeniowego jest równoważna produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego, więc całkowita objętość płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle mieści się w zakresie 130-150 ml.

Możliwe są indywidualne różnice w objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w części lędźwiowo-krzyżowej kanału kręgowego, co może wpływać na dystrybucję MA. Badania z wykorzystaniem NMR ujawniły zmienność objętości płynu mózgowo-rdzeniowego regionu lędźwiowo-krzyżowego w objętościach od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Warto zauważyć, że osoby z nadwagą mają mniejszą objętość płynu mózgowo-rdzeniowego. Istnieje wyraźna korelacja między objętością płynu mózgowo-rdzeniowego a efektem znieczulenia podpajęczynówkowego, w szczególności z maksymalnym występowaniem bloku i szybkością jego regresji..

Korzenie kręgosłupa i nerwy rdzeniowe

Każdy nerw jest tworzony przez połączenie przednich i tylnych korzeni CM. Tylne korzenie mają zgrubienia - zwoje korzeni tylnych, które zawierają ciała komórek nerwowych somatycznych i autonomicznych nerwów czuciowych. Przed połączeniem na poziomie otworu międzykręgowego, korzenie przednie i tylne przechodzą oddzielnie bocznie przez pajęczynówkę i oponę twardą, tworząc mieszane nerwy rdzeniowe. W sumie jest 31 par nerwów rdzeniowych: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 kości ogonowej.

CM rośnie wolniej niż kręgosłup, więc jest krótszy niż kręgosłup. W rezultacie segmenty i kręgi nie znajdują się w tej samej płaszczyźnie poziomej. Ponieważ segmenty CM są krótsze niż odpowiadające im kręgi, to w kierunku od odcinków szyjnych do odcinków krzyżowych, odległość, jaką musi pokonać nerw rdzeniowy, aby dotrzeć do „własnego” otworu międzykręgowego, stopniowo rośnie. Na poziomie kości krzyżowej odległość ta wynosi 10-12 cm, dlatego dolne korzenie lędźwiowe wydłużają się i zginają ogonowo, tworząc ogon koński wraz z korzeniami krzyżowymi i kości ogonowej.

W przestrzeni podpajęczynówkowej korzenie pokryte są jedynie warstwą opuszki twardej. W przeciwieństwie do EP, gdzie stają się dużymi nerwami mieszanymi ze znaczną ilością tkanki łącznej zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz nerwu. Okoliczność ta wyjaśnia, dlaczego znieczulenie podpajęczynówkowe wymaga znacznie mniejszych dawek środka miejscowo znieczulającego w porównaniu do blokady zewnątrzoponowej..

Poszczególne cechy anatomiczne korzenia kręgosłupa mogą determinować zmienność skutków znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego. Rozmiar korzeni nerwowych może się znacznie różnić w zależności od osoby. W szczególności średnica L5 kręgosłupa może wynosić od 2,3 do 7,7 mm. Tylne korzenie są większe niż przednie, ale składają się z beleczek, które można łatwo od siebie oddzielić. Dzięki temu mają większą powierzchnię kontaktu i większą przepuszczalność dla środków miejscowo znieczulających w porównaniu z cienkimi i nie beleczkowatymi przednimi korzeniami. Te cechy anatomiczne częściowo wyjaśniają łatwiejsze dotarcie do bloku czuciowego w porównaniu z blokiem motorycznym..

Rozdział 1. Krótka anatomia kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Kręgosłup składa się z 31-34 kręgów: 7 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych, 2–5 kości ogonowych (ryc. 1.1). Jest to bardzo mobilna formacja ze względu na fakt, że na całej jej długości znajdują się 52 prawdziwe połączenia. Kręg składa się z ciała i łuku, ma procesy stawowe, poprzeczne i kolczaste. Trzon kręgu jest wykonany z gąbczastej substancji, która jest systemem kościstych belek poprzecznych umieszczonych w kierunku pionowym, poziomym i promieniowym. Ciała kręgów i ich procesy są połączone ze sobą za pomocą płytek włóknisto-chrzęstnych i potężnego aparatu więzadłowego. Kręgosłup tworzy 4 skrzywienia: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę lędźwiową i kifozę krzyżowo-guziczną. Sąsiednie kręgi w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym są połączone stawami i wieloma więzadłami. Jeden ze stawów znajduje się między trzonami kręgów (synchondroza), pozostałe dwa to prawdziwe stawy utworzone między wyrostkami stawowymi kręgów. Powierzchnie ciał dwóch sąsiednich kręgów są połączone chrząstką, między 1 a 2 kręgiem szyjnym nie ma chrząstki.

Postać: 1.1. Ogólny widok kręgosłupa

W kręgosłupie osoby dorosłej znajdują się 23 chrząstki. Całkowita wysokość wszystkich chrząstek jest równa 1/4 długości kręgosłupa, z wyłączeniem kości krzyżowej i kości ogonowej. Chrząstki międzykręgowe składają się z dwóch części: na zewnątrz znajduje się włóknisty pierścień, pośrodku znajduje się galaretowate jądro, które ma pewną elastyczność. Chrząstka międzykręgowa przechodzi do cienkiej płytki chrząstki szklistej, która pokrywa powierzchnię kostną. Włókna ostrego są zanurzone w tkance kostnej brzegowych płytek kostnych z pierścienia włóknistego, co powoduje silne połączenie między krążkiem międzykręgowym a tkanką kostną trzonów kręgowych.

Krążki międzykręgowe łączą trzony kręgów, zapewniając mobilność, działając jak elastyczne poduszki. Przestrzenie między łukami sąsiednich kręgów na całej długości, z wyłączeniem otworu międzykręgowego, są zaciśnięte żółtymi więzadłami, a przestrzenie między więzadłami kolczystymi są ściskane więzadłami międzykręgowymi.

Anatomiczne cechy kręgów szyjnych

Pierwsze dwa kręgi szyjne są łącznikiem między czaszką a kręgosłupem..
Pierwszy kręg szyjny (C1 - atlas) przylega do podstawy czaszki. Składa się z łuków przednich i tylnych, połączonych ze sobą masami bocznymi, guzek znajduje się na przedniej powierzchni łuku atlasu, a na tylnej powierzchni znajduje się dół zęba, który służy do artykulacji z przednią powierzchnią wyrostka zębodołowego drugiego kręgu szyjnego. Platformy stawowe znajdują się na masach bocznych: górne służą do artykulacji z kłykciami kości potylicznej, dolne służą do artykulacji z górnymi wyrostkami stawowymi kręgu C2. Więzadło poprzeczne atlasu jest przymocowane do chropowatości wewnętrznej powierzchni bocznych szyj atlasu.

Drugi kręg szyjny (oś C2) ma masywny korpus, łuk i wyrostek kolczasty. W górnej części ciała odchodzi proces zębowy. Po stronie wyrostka zębodołowego znajdują się górne powierzchnie stawowe połączone przegubowo z dolnymi powierzchniami stawowymi atlasu. Oś składa się z łuku, podstawy łuku. Na dolnej powierzchni korzeni łuku i bezpośrednio na łuku znajdują się dolne powierzchnie stawowe do połączenia z górnymi powierzchniami stawowymi łuku C3. Silny wyrostek kolczasty odchodzi od tylnej powierzchni C2.

Wyrostek zębaty osi znajduje się pionowo od ciała i jest jego kontynuacją. Ząbkowany ma głowę i szyję. Z przodu głowy znajduje się zaokrąglona powierzchnia stawowa do artykulacji z dołem zęba na tylnej powierzchni przedniego łuku atlasu. Za wyrostkiem zębodołowym znajduje się tylna powierzchnia stawowa do artykulacji z więzadłem poprzecznym atlasu.

Dolne kręgi szyjne (C3-C7) mają niski korpus o dużej średnicy poprzecznej.

Górna powierzchnia korpusów jest wklęsła w płaszczyźnie czołowej, a dolna w płaszczyźnie strzałkowej. Wypukłe obszary boczne na górnej powierzchni ciał tworzą wyrostki księżycowate, półksiężycowate lub haczykowate (processus uncinatus). Górne powierzchnie korzeni łuków tworzą głębokie górne wycięcie kręgowe, a dolne powierzchnie tworzą słabo wyrażone dolne wycięcie kręgosłupa. Górne i dolne nacięcia dwóch sąsiednich kręgów tworzą otwór międzykręgowy (foramen interertebrale).

Procesy stawowe znajdują się za otworem kręgowym. W kręgach szyjnych granica między górnym i dolnym procesem stawowym jest niewyraźna. Oba procesy stawowe tworzą jedną masę kostną o cylindrycznym kształcie, która wystaje na zewnątrz nasady łuku i jest reprezentowana przez równoległe fazowane końce - (stąd ich nazwa - wyrostki skośne). Skośne obszary procesów to powierzchnie stawowe. Powierzchnie stawowe górnych wyrostków stawowych skierowane są ku górze i grzbietowo, a powierzchnie stawowe wyrostków dolnych - w dół i na boki. Powierzchnie stawowe są płaskie, zaokrąglone.

Za procesami stawowymi znajduje się łuk kręgosłupa, kończący się wyrostkiem kolczystym. Wyrostki kolczaste 3-5 kręgów szyjnych są krótkie, lekko nachylone w dół i rozwidlone na końcach.

W procesach poprzecznych 1–6 kręgu następuje otwarcie wyrostka poprzecznego, przez który przechodzi tętnica kręgowa.

Połączenie kręgów szyjnych

Połączenie czaszki i kręgosłupa szyjnego (staw głowy) charakteryzuje się dużą siłą i mobilnością (V.P. Bersnev, E.A. Davydov, E.N. Kondakov, 1998). Zwykle dzieli się na górne i dolne stawy głowy..

Staw potyliczno-kręgowy (górny staw głowy) - articulatio atlanto-occipitalis - sparowany, utworzony przez powierzchnie stawowe kłykci kości potylicznej i górny dół stawowy bocznych mas atlasu. Torebka stawowa jest luźno rozciągnięta i jest przyczepiona do krawędzi chrząstki stawowej kłykci i guzów bocznych.

Staw atlanto-osiowy (dolny staw głowy) - articulatio atlanto-axialis mediana - składa się z czterech oddzielnych stawów. Sparowany staw znajduje się pomiędzy dolnymi powierzchniami stawowymi bocznych mas atlasu a górnymi powierzchniami stawowymi osi, znajdują się dwa niesparowane stawy: pierwszy znajduje się między przednią powierzchnią stawową wyrostka zębodołowego a dolną częścią panewki na tylnej powierzchni przedniego łuku atlasu (staw Cruveliera); drugi - między więzadłami tylnymi stawowymi i poprzecznymi atlasu.

Kapsułki sparowanego stawu atlanto-osiowego są luźno rozciągnięte, cienkie, szerokie, elastyczne i bardzo rozciągliwe. Stawy dolnych kręgów szyjnych od C2 do C7 wykonuje się za pomocą sparowanych bocznych stawów międzykręgowych i połączeń ciała za pomocą krążków międzykręgowych.

Stawy międzykręgowe to tkliwe stawy między górnym i dolnym wyrostkiem stawowym co dwóch kręgów przegubowych. Powierzchnie stawowe są płaskie, kapsułki cienkie i swobodne, umocowane na krawędziach chrząstki stawowej. W płaszczyźnie strzałkowej stawy wyglądają jak szczelina, umieszczona ukośnie od przodu do góry.

Dyski międzykręgowe

Dyski międzykręgowe to złożona formacja anatomiczna umiejscowiona między trzonami kręgów i pełniąca ważną funkcję mięśniowo-szkieletową. Krążek składa się z dwóch szklistych płytek, papkowatego jądra i pierścienia włóknistego. Rdzeń miazgi to żelatynowa masa komórek chrząstki i tkanki łącznej, przypominające filc, splecione spuchnięte włókna tkanki łącznej.

Pierścień włóknisty składa się z bardzo gęstych przeplatających się płytek tkanki łącznej, które są rozmieszczone koncentrycznie wokół miazgi. W odcinku lędźwiowym przednia część pierścienia włóknistego jest znacznie grubsza i gęstsza niż tylna.

Krawędzie krążka międzykręgowego z przodu i po bokach nieznacznie wystają poza trzony kręgów. W normalnych warunkach krążek nie jest wystawany do światła kanału kręgowego.

Przednie więzadło podłużne rozciągające się wzdłuż brzusznej powierzchni kręgosłupa otacza przednią powierzchnię krążka, nie łącząc się z nim, natomiast tylne więzadło podłużne jest ściśle połączone z zewnętrznymi pierścieniami jego tylnej powierzchni. Kręgi są połączone ze sobą za pomocą krążka międzykręgowego, więzadeł podłużnych, a także za pomocą stawów międzykręgowych, które są wzmacniane gęstą torebką stawową. Krążek międzykręgowy wraz z sąsiednimi kręgami tworzy rodzaj odcinka ruchów kręgosłupa. Mobilność kręgosłupa wynika głównie z krążków międzykręgowych, które stanowią 1/4 do 1/3 całkowitej wysokości kręgosłupa. Największy zakres ruchu występuje w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Niektórzy ortopedzi uważają krążek międzykręgowy wraz z trzonami sąsiednich kręgów za rodzaj stawu lub pół-stawu.

Elastyczność dysku, ze względu na istniejący turgor jego tkanek, zapewnia mu rolę swoistego amortyzatora podczas przeciążeń i urazów, a także zdolności adaptacji kręgosłupa do trakcji i różnych warunków funkcjonowania, zarówno w normie, jak i w patologii..

Krążek międzykręgowy pozbawiony jest naczyń krwionośnych, występują one dopiero we wczesnym dzieciństwie, a następnie ulegają zatarciu. Tkanka krążka odżywiana jest z trzonów kręgów poprzez dyfuzję i osmozę.

Wszystkie elementy krążka międzykręgowego dość wcześnie, począwszy od trzeciej dekady życia człowieka, zaczynają ulegać procesom degeneracji. Ułatwiają to stałe obciążenia wynikające z pionowego położenia tułowia i słabych zdolności separacyjnych tkanek krążka..

Ważne miejsce w formacjach anatomicznych kręgosłupa, odgrywających rolę w jego statyki i biomechanice, zajmuje aparat więzadłowy, a przede wszystkim więzadło żółte, które swoją największą siłę osiąga w odcinku lędźwiowym. Więzadło składa się z oddzielnych segmentów, które mocują łuki dwóch sąsiednich kręgów. Rozpoczyna się od dolnej krawędzi nachodzącego łuku i kończy się na górnej krawędzi leżącego poniżej łuku, przypominając ułożeniem segmentów pokrycie dachówkowe. Jego grubość waha się od 2 do 10 mm.

Wewnętrzna powierzchnia kręgosłupa pokryta jest okostną, a pomiędzy oponą twardą a oponą twardą przestrzeń zewnątrzoponową wypełnia się włóknem, w którym przechodzą żyły tworzące splot, zespalając się ze splotami żylnymi pozakręgowymi, żyłą główną górną i dolną.

Błony rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy otoczony jest trzema błonami pochodzenia mezenchymalnego (ryc. 1.2). Zewnętrzna - twarda skorupa rdzenia kręgowego. Za nim znajduje się środkowa - pajęczynowa błona rdzenia kręgowego, która jest oddzielona od poprzedniej przestrzenią podtwardówkową. Do rdzenia kręgowego przylega wewnętrzna osłona rdzenia kręgowego. Membrana wewnętrzna jest oddzielona od pajęczynówki przestrzenią podpajęczynówkową. Opona twarda tworzy powłokę dla rdzenia kręgowego, zaczynając od otworu wielkiego i kończąc na poziomie 2-3 kręgu krzyżowego. Stożkowate występy opony twardej wnikają w otwór międzykręgowy, otaczając przechodzące tu korzenie rdzenia kręgowego. Opona twarda rdzenia kręgowego jest wzmocniona licznymi włóknistymi wiązkami biegnącymi od niej do tylnego więzadła podłużnego kręgosłupa. Wewnętrzna powierzchnia twardej błony rdzenia kręgowego jest oddzielona od pajęczynówki wąską szczeliną podtwardówkową, przez którą przenika duża liczba cienkich wiązek włókien tkanki łącznej. W górnych częściach kanału kręgowego przestrzeń podtwardówkowa rdzenia kręgowego swobodnie komunikuje się z podobną przestrzenią w jamie czaszki. Poniżej tej przestrzeni kończy się ślepo na poziomie drugiego kręgu krzyżowego. Poniżej wiązki włókien należących do opony twardej rdzenia kręgowego przechodzą w końcową nić. Opona twarda jest bogato unaczyniona i unerwiona.

Postać: 1.2. Błony rdzenia kręgowego

Membrana pajęczynówki to delikatna przezroczysta przegroda znajdująca się za oponą twardą. Błona pajęczynówki rośnie razem z ciałem stałym w pobliżu otworu międzykręgowego. Do rdzenia kręgowego przylega opona twarda, która zawiera naczynia wchodzące do rdzenia kręgowego z powierzchni. Pomiędzy błonami pajęczynówkowymi a miękkimi znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa przesiąknięta wiązkami tkanki łącznej przechodzącymi od błony pajęczynowej do miękkiej. Przestrzeń podpajęczynówkowa komunikuje się z podobną przestrzenią mózgu, a także przez otwory Lyushki i Magendie - w okolicy cisterna magna - z komorą IV, co zapewnia połączenie przestrzeni podpajęczynówkowej z układem komór mózgowych. Brak układu kanałowego i ochronnego układu troficznego komórek w przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego. Za tylnymi korzeniami w przestrzeni podpajęczynówkowej znajduje się gęsty szkielet splecionych włókien włóknistych. W przestrzeni podpajęczynówkowej między korzeniami tylnymi a więzadłem zębatym nie ma żadnych formacji, a ruch płynu mózgowo-rdzeniowego jest tutaj niezakłócony. Przed więzadłami zębatymi w przestrzeni podpajęczynówkowej znajduje się kilka wiązek kolagenu rozciągniętych między pajęczynówką a opuszką materii.

Więzadło zębate przechodzi na bocznej powierzchni rdzenia kręgowego, po obu stronach błony pajęczynówki, między obszarami pochodzenia korzeni, przyczepia się do twardych i miękkich błon rdzenia kręgowego. Więzadło zębate jest głównym systemem mocowania rdzenia kręgowego, co umożliwia jego lekkie przesunięcie w kierunku przednio-tylnym lub czaszkowo-ogonowym. Od poziomu D12 segmentu rdzeń kręgowy mocuje się do najniższego punktu worka oponowego za pomocą gwintu końcowego o długości około 16 mm i grubości 1 mm. Następnie końcowa nić przebija dno worka oponowego i przyczepia się do grzbietowej powierzchni drugiego kręgu kości ogonowej.

Struktura kręgosłupa piersiowego

W odcinku piersiowym kręgosłupa znajduje się 12 kręgów. Pierwszy krąg piersiowy jest najmniejszy, każdy kolejny nieco większy od poprzedniego w kierunku czaszkowo-ogonowym. Kręgosłup piersiowy wyróżnia się dwoma cechami: normalnym zgięciem kifotycznym i artykulacją każdego kręgu parą żeber (ryc. 1.3.).

Głowa każdego żebra jest połączona z ciałami dwóch sąsiednich kręgów i styka się z krążkiem międzykręgowym.

Postać: 1.3. Cechy struktury kręgów piersiowych

Staw jest utworzony przez górną połowę ciała znajdującego się poniżej kręgu i dolną połowę powierzchni kręgu znajdującego się powyżej. Każde z dziesięciu pierwszych żeber jest również połączone przegubowo z poprzecznym wyrostkiem jego segmentu. W odcinku piersiowym nogi każdego kręgu znajdują się w tylno-bocznej części jego ciała i wraz z płytkami tworzącymi tylną część tworzą boczną część otworu kręgowego. Procesy stawowe są zlokalizowane w oddzielnym miejscu, w którym nogi są połączone z płytkami. Otwory nerwowe, przez które wychodzą korzenie nerwów obwodowych, są ograniczone od góry i od dołu nogami sąsiednich struktur; z góry - przez dysk, a od tyłu - przez procesy stawowe. Ta pionowa orientacja stawu, który jest również połączony z żebrami, zwiększa stabilność odcinka piersiowego kręgosłupa, chociaż znacznie ogranicza jego ruchomość. W odcinku piersiowym wyrostki kolczaste, podobnie jak w odcinku lędźwiowym, są skierowane bardziej poziomo.

Głównymi strukturami więzadłowymi od przodu do tyłu są więzadło podłużne, pierścień włóknisty, więzadła promieniowe (piersiowe), więzadło podłużne tylne, więzadła żebrowo-poprzeczne (piersiowe) i międzypoprzeczne, a także worki stawowe, więzadło francuskie, więzadła między- i nadkręgowe. Struktura kręgosłupa piersiowego zapewnia jego stabilność. Głównymi elementami stabilizującymi są: klatka piersiowa, krążki międzykręgowe, pierścienie włókniste, więzadła, stawy. Krążki międzykręgowe wraz z pierścieniem włóknistym, oprócz funkcji amortyzującej, są ważnym elementem stabilizującym. Dotyczy to zwłaszcza kręgosłupa piersiowego. Tutaj dyski są cieńsze niż w okolicy szyjnej i lędźwiowej, co minimalizuje ruchomość między trzonami kręgów (OA Perlmutter, 2000). W odcinku piersiowym stawy są zorientowane w płaszczyźnie czołowej, co ogranicza ruchy zginania, prostowania i pochylania.

Cechy struktury kręgów lędźwiowych

Postać: 1.4. Cechy struktury kręgów lędźwiowych

Największy trzon i wyrostek kolczasty ma kręg lędźwiowy (ryc. 1.4). Trzon kręgu ma owalny kształt, jego szerokość przeważa nad wysokością. Łuk jest przymocowany do tylnej powierzchni za pomocą dwóch nóg, które biorą udział w tworzeniu otworu rdzeniowego, owalnego lub okrągłego.

Procesy są przymocowane do łuku kręgu: tył - kolczasty w postaci szerokiej płytki, spłaszczony bocznie i nieco pogrubiony na końcu; prawy i lewy - procesy poprzeczne; powyżej i poniżej - sparowany stawowy. W 3-5 kręgu powierzchnie stawowe procesów mają owalny kształt.

W miejscu mocowania nóg łuku do trzonu kręgu występują nacięcia, które są bardziej widoczne na dolnej krawędzi niż na górnej krawędzi, które w całym kręgosłupie ograniczają otwór międzykręgowy.

Struktura rdzenia kręgowego

Postać: 1.5. Położenie segmentów rdzenia kręgowego w stosunku do kręgów

Rdzeń kręgowy znajduje się wewnątrz kanału kręgowego, jego długość wynosi 40-50 cm, jego masa około 34-38 g. Na poziomie 1. kręgu lędźwiowego rdzeń kręgowy staje się cieńszy, tworząc stożek mózgowy, którego wierzchołek odpowiada dolnej krawędzi L1 u mężczyzn i środkowej u kobiet L2. Poniżej L2 - kręg, korzenie lędźwiowo-krzyżowe tworzą ogon koński.

Długość rdzenia kręgowego jest znacznie mniejsza niż długość kręgosłupa, dlatego liczba porządkowa odcinków rdzenia kręgowego i poziom ich ułożenia, począwszy od dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, nie odpowiadają numerom porządkowym i położeniu kręgów o tej samej nazwie (ryc.1.5). Położenie segmentów w stosunku do kręgów można określić w następujący sposób. Górne odcinki szyjne rdzenia kręgowego znajdują się na poziomie trzonów kręgów odpowiadających ich liczbie porządkowej. Dolny odcinek szyjny i górny odcinek piersiowy leżą o 1 krąg wyżej niż korpusy odpowiednich kręgów. W środkowym odcinku klatki piersiowej różnica między odpowiednim odcinkiem rdzenia kręgowego a trzonem kręgowym zwiększa się o 2 kręgi, w odcinku dolnym odcinka piersiowego - o 3. Odcinki lędźwiowe rdzenia kręgowego leżą w kanale kręgowym na poziomie korpusów 10–11 kręgów piersiowych, odcinków krzyżowych i kości ogonowej. - na poziomie 12 kręgu piersiowego i 1 odcinka lędźwiowego.

Rdzeń kręgowy w środkowej części składa się z istoty szarej (rogi przednie, boczne i tylne), a na obwodzie z istoty białej. Istota szara rozciąga się w sposób ciągły wzdłuż całego rdzenia kręgowego do stożka. Z przodu rdzeń kręgowy ma szeroką przednią środkową szczelinę, a za nią wąski tylny środkowy rowek, który dzieli rdzeń kręgowy na pół. Połówki są połączone białymi i szarymi spoidłami, które są cienkimi zrostami. Pośrodku szarego spoidła przechodzi przez centralny kanał rdzenia kręgowego, który komunikuje się od góry z komorą IV. W dolnych odcinkach środkowy kanał rdzenia kręgowego rozszerza się i tworzy ślepo kończącą się końcową (końcową) komorę na poziomie stożka. Ściany środkowego kanału rdzenia kręgowego są pokryte wyściółką, wokół której znajduje się centralna galaretowata substancja.

U osoby dorosłej kanał centralny na różnych oddziałach, a czasem na całej długości, zarasta. Na przednio-bocznych i tylno-bocznych powierzchniach rdzenia kręgowego znajdują się płytkie podłużne rowki przednio-boczne i tylno-boczne. Przedni rowek boczny jest punktem wyjścia z rdzenia kręgowego korzenia przedniego (motorycznego) i granicą na powierzchni rdzenia kręgowego między przednimi bocznymi sznurami. Tylny boczny rowek - miejsce penetracji rdzenia kręgowego tylnego korzenia czuciowego.

Średnia średnica przekroju rdzenia kręgowego wynosi 1 cm; w dwóch miejscach średnica ta wzrasta, co odpowiada tzw. pogrubieniu rdzenia kręgowego - odcinka szyjnego i lędźwiowego.

Zgrubienie szyjki macicy powstało pod wpływem funkcji kończyn górnych, jest dłuższe i bardziej obszerne. Cechy funkcjonalne zgrubienia lędźwiowego są nierozerwalnie związane z funkcją kończyn dolnych, postawą pionową.

Specjalne ośrodki współczulne, z udziałem których odbywa się skurcz wewnętrznego zwieracza cewki moczowej, odbytnicy, a także rozluźnienie pęcherza moczowego, zlokalizowane są na poziomie 3-4 odcinków lędźwiowych oraz ośrodków przywspółczulnych, z których wywodzi się nerw miedniczy, na poziomie 1-5. sakralne odcinki rdzenia kręgowego. Za pomocą tych ośrodków pęcherz kurczy się, a zwieracz cewki moczowej rozluźnia się, a zwieracz wewnętrzny odbytnicy rozluźnia się. Na poziomie 2-5 odcinków krzyżowych znajdują się ośrodki kręgosłupa zaangażowane w wykonanie erekcji.

Szara materia wzdłuż rdzenia kręgowego po prawej i lewej stronie kanału centralnego tworzy symetryczne szare filary. W każdej kolumnie istoty szarej wyróżnia się jej część przednią (przedni słupek) i tylną (tylną). Na poziomie dolnej części szyjnej, wszystkich odcinków piersiowych i dwóch górnych odcinków lędźwiowych (od C8 do L1-L2) rdzenia kręgowego istota szara tworzy boczny występ (kolumna boczna). W innych częściach rdzenia kręgowego (powyżej C8 i poniżej segmentów L2) nie ma kolumn bocznych.

Na przekroju rdzenia kręgowego kolumny istoty szarej po obu stronach wyglądają jak rogi. Wyróżnia się szerszy róg przedni i wąski róg tylny, odpowiadające przednim i tylnym filarom. Róg boczny odpowiada bocznej kolumnie istoty szarej.

W rogach przednich znajdują się duże komórki korzeni nerwowych - neurony motoryczne (odprowadzające). Tylne rogi rdzenia kręgowego reprezentowane są głównie przez mniejsze komórki - w ramach tylnych lub wrażliwych korzeni kierowane są do nich centralne procesy komórek pseudo-jednobiegunowych zlokalizowanych w węzłach rdzeniowych (wrażliwych).

Aksony wyłaniają się z dużych korzeniowych komórek motorycznych w celu unerwienia mięśni poprzecznie prążkowanych ciała. Reprezentacja mięśnia prążkowanego w rogu przednim jest utworzona w dwóch lub więcej neuromerach, co jest związane z przejściem korzeni z kilku sąsiednich neuromerów. Korzenie tworzą kilka nerwów, które zaopatrują różne mięśnie. Grupa komórek do unerwienia mięśni prostowników znajduje się głównie w bocznej części rogu przedniego, zginacz - w przyśrodkowej. Neurony ruchowe typu L stanowią 1 / 4-1 / 3 liczby neuronów jądra ruchowego, neurony ruchowe gamma - 10–20% ogólnej liczby neuronów ruchowych. Interneurony jąder motorycznych są szeroko rozsiane wzdłuż przedniego rogu wraz z dendrytami komórek motorycznych i tworzą pole 6-7 warstw rdzenia kręgowego. Te neurony są pogrupowane w jądra, z których każdy kontroluje unerwienie określonej grupy mięśni, reprezentowanej somatotopowo w rogu przednim. Środek nerwu przeponowego znajduje się w okolicy czwartego odcinka szyjnego.

Róg boczny składa się z 2 wiązek: bocznego neuronów współczulnych od poziomu VIII odcinka szyjnego do poziomu III odcinka lędźwiowego, środkowego neuronów przywspółczulnych z poziomu VIII odcinka piersiowego i 1-3 odcinka krzyżowego. Wiązki te zapewniają współczulne i przywspółczulne unerwienie narządów wewnętrznych. Aksony tworzące autonomiczne centra - drogi pozaszpikowe odchodzą od neuronów rogu bocznego. Komórki współczulne (ośrodki Jakubowicza i Jakobsona), ośrodki naczynioruchowe, pocenie się znajdują się w rogach bocznych 8 i 1 odcinka piersiowego rdzenia kręgowego.

Istnieją 3 typy neuronów ruchowych przednich i bocznych rogów ruchowych:

Pierwszy typ to duże neurony L, z grubymi aksonami i większą szybkością przewodzenia. Unerwiają mięśnie szkieletowe, a ich aksony kończą się na tak zwanych białych włóknach mięśniowych, tworząc grube jednostki neuromotoryczne, które powodują szybkie i silne skurcze mięśni..

Drugi typ - małe neurony L-motoryczne, z cieńszymi aksonami, unerwiające czerwone włókna mięśniowe, które charakteryzują się powolnymi skurczami i ekonomicznym poziomem skurczu mięśni.

Trzeci typ to neurony ruchowe gamma, z cienkimi i wolno przewodzącymi aksonami, które unerwiają włókna mięśniowe wrzecion mięśniowych. Impulsy proprioceptywne z wrzecion mięśniowych są przekazywane wzdłuż włókien przechodzących do korzenia tylnego i kończąc na małych neuronach ruchowych, pętla zbiega się do neuronów ruchowych tego samego pojedynczego mięśnia.

Aparat międzyneuronowy zapewnia interakcję neuronów rdzenia kręgowego i koordynację pracy jego komórek.

Badania ultrastrukturalne ujawniły, że rdzeń kręgowy jest otoczony na obwodzie glejową warstwą podstawną, z wyłączeniem strefy wejścia korzenia. Wewnętrzna powierzchnia glejowej warstwy podstawnej pokryta jest astrocytycznymi blaszkami. Przestrzeń okołonaczyniowa, utworzona przez sieć formacji tkanki łącznej, zawiera włókna kolagenowe, fibroblasty i komórki Schwanna. Granice przestrzeni okołonaczyniowej to z jednej strony śródbłonek naczyniowy, z drugiej glejowa warstwa podstawna z astrocytami. Gdy zbliżamy się do powierzchni rdzenia kręgowego, przestrzenie okołonaczyniowe rozszerzają się, zaczynając od poziomu żyłek. Terytorium rdzenia kręgowego znajduje się całkowicie w ciągłych granicach glejowej warstwy podstawnej. Z bocznej powierzchni rdzenia kręgowego odchodzą korzenie przednie i tylne, które przebijają worek oponowy, tworząc z niego powłokę, towarzysząc im do otworu międzykręgowego. Na poziomie wyjścia korzeni z worka oponowego twarda skorupa tworzy dla nich kieszeń w kształcie lejka, zapewniając im zakrzywioną ścieżkę i eliminując możliwość ich rozciągnięcia lub pojawienia się fałd. Całkowita ilość mięsistych i nie mięsistych włókien w tylnych korzeniach jest znacznie większa niż w przednich, zwłaszcza na poziomie segmentów unerwiających kończyny górne i dolne. Kieszeń w kształcie lejka opony twardej w swojej najbardziej zwężonej części ma dwa otwory, przez które wyłaniają się przednie i tylne korzenie. Otwory są ograniczone twardymi i pajęczynowymi błonami, a ze względu na połączenie tej ostatniej z korzeniami płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypływa wzdłuż korzeni. Oddalona od otworu twarda błona tworzy przegrodę międzykorzeniową, dzięki której oddziela się korzenie przednie i tylne. Dystalne korzenie kręgosłupa zrastają się i są pokryte zwykłą oponą twardą. Segmentem korzenia między wyjściem z rdzenia kręgowego a otworem korzeniowym błony twardej i pajęczynówki jest sam korzeń. Odcinkiem między otworami opony twardej a wejściem do otworu międzykręgowego jest nerw korzeniowy, a odcinkiem wewnątrz otworu kręgowego - nerw rdzeniowy.

Każda para korzeni kręgosłupa odpowiada segmentowi (8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych).

Korzenie szyjne, piersiowe i pierwsze cztery lędźwiowe wychodzą na poziomie odpowiedniej numeracji dysków.

Każdy nerw rdzeniowy jest podzielony na 4 gałęzie:

Pierwsza - gałąź tylna przeznaczona jest do głębokich mięśni pleców i okolicy potylicznej, a także skóry pleców i potylicy.

Drugi - gałąź przednia bierze udział w tworzeniu się splotów: szyjnych (C1-C5), ramiennych (C5-C8 i D1), lędźwiowych (1-5), krzyżowych (1-5).

Przednie gałęzie nerwów piersiowych to nerwy międzyżebrowe.

Gałąź oponowa powraca przez otwór kręgowy do kanału kręgowego i bierze udział w unerwieniu opony twardej rdzenia kręgowego.

Przedni kręgosłup zawiera grube i cienkie włókna. Grube odchodzą od włókien mięśniowych, przechodzą przez przednie do korzenia tylnego, skąd wnikają w rdzeń kręgowy, wchodząc na ścieżkę wrażliwości na ból.

Obszar mięśni unerwiony przez korzeń przedni tworzy miotom, który nie pokrywa się całkowicie ze sklero- lub dermatomem.

Nerw powstaje z kilku korzeni. Tylne korzenie mają aksony komórek pseudo-jednobiegunowych, które tworzą węzły rdzeniowe zlokalizowane w otworze międzykręgowym.

Włókna korzenia grzbietowego, wchodząc do rdzenia kręgowego, dzielą się na włókna przyśrodkowe, które wchodzą do rdzenia tylnego, gdzie są podzielone na wznoszące się i opadające, z których zabezpieczenia rozciągają się na neurony ruchowe. Wznosząca się część włókien trafia do końcowych jąder rdzenia przedłużonego. Boczna część tylnego korzenia składa się z włókien, które kończą się na komórkach insercyjnych po swojej lub przeciwnej stronie, przechodząc przez tylną szarą spoidło, na dużych komórkach po homolateralnej stronie tylnego rogu, których aksony tworzą wiązki włókien nerwowych przednich sznurków lub kończą się bezpośrednio na neuronach ruchowych przednich kolumn.

Korzeń tylny zawiera wrażliwe włókna dermatomu, a także włókna unerwiające sklerotom. Segmentowe unerwienie może być zmienne.

Dopływ krwi do rdzenia kręgowego

Drogi tętnicze rdzenia kręgowego są liczne. Rdzeń kręgowy jest podzielony na trzy sekcje w zależności od zbiorników krwi (A.A. Skoromets, 1972, 1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (ryc. 1.6-1.8).

Postać: 1.6. Trzy baseny dopływu krwi tętniczej do rdzenia kręgowego (Lazorthes, 1957)

Postać: 1.7. Źródła dopływu krwi do rdzenia kręgowego (Corbin, 1961)

Miski górne lub szyjno-piersiowe składają się z górnego rdzenia kręgowego szyjnego (segmenty C1-C4) i pogrubienia szyjki macicy (segmenty C5-D).

Pierwsze cztery segmenty (C1-C4) są dostarczane przez przednią tętnicę rdzeniową, która powstaje z połączenia dwóch odgałęzień tętnic kręgowych. Tętnice korzeniowe nie uczestniczą w ukrwieniu tego oddziału.

Rozszerzenie szyjki macicy (C5-D2) stanowi funkcjonalne centrum kończyn górnych i ma autonomiczne unaczynienie. Dopływ krwi zapewniają dwie do czterech dużych tętnic korzeniowo-rdzeniowych towarzyszących 4, 5, 6, 7 lub 8 korzeni, rozciągających się od tętnic kręgowych, wstępujących i głębokich tętnic szyjnych.

Przednie tętnice korzeniowo-rdzeniowe zwykle odchodzą naprzemiennie po prawej, a następnie po lewej stronie. Najczęściej po jednej stronie znajdują się dwie tętnice na poziomie C4 i C7 (czasem C6), a po przeciwnej - jedna na poziomie C5. Możliwe są inne opcje. Dopływ krwi do rdzenia kręgowego szyjno-piersiowy obejmuje nie tylko tętnice kręgowe, ale także tętnicę potyliczną (odgałęzienie tętnicy szyjnej zewnętrznej), a także tętnice szyjne głębokie i wstępujące (odgałęzienia tętnicy podobojczykowej).

Pośredni lub środkowy obszar klatki piersiowej odpowiada poziomowi segmentów D3-D8, których dopływ krwi jest prowadzony przez pojedynczą tętnicę towarzyszącą piątemu lub szóstemu korzeniu klatki piersiowej. Ten oddział jest wyjątkowo wrażliwy i jest selektywnym miejscem urazu niedokrwiennego, ponieważ możliwości przepełnienia na tym poziomie są bardzo małe.

Pośredni lub środkowy rdzeń kręgowy w klatce piersiowej jest strefą przejściową między dwoma zgrubieniami, reprezentującymi prawdziwe ośrodki czynnościowe rdzenia kręgowego. Jego słaby dopływ krwi tętniczej odpowiada brakowi zróżnicowania funkcji. Podobnie jak w górnej części szyjnego rdzenia kręgowego, przepływ krwi tętniczej w środkowej części klatki piersiowej zależy od przedniego układu kręgosłupa dwóch sąsiednich basenów, czyli obszarów z obfitym dopływem krwi tętniczej.

Postać: 1.8. Dopływ krwi do segmentu rdzenia kręgowego (Corbin, 1961)

Postać: 1.9. Tętnica zgrubienia lędźwiowego i sieci zespolenia stożka rdzenia kręgowego. Widok profilu.

Zatem w odcinku środkowym odcinka piersiowego rdzenia kręgowego zderzają się wznoszące i zstępujące przepływy naczyniowe, to znaczy jest to strefa mieszanego unaczynienia i jest bardzo podatna na ciężkie zmiany niedokrwienne. Dopływ krwi do tego odcinka uzupełnia tętnica korzeniowo-rdzeniowa przednia, zbliżająca się do D5-D7.

Basen dolny lub piersiowy i lędźwiowo-krzyżowy. Na tym poziomie ukrwienie najczęściej zależy od jednej tętnicy - dużej przedniej tętnicy korzeniowej Adamkiewicza lub tętnicy lędźwiowego zgrubienia Lazorta (ryc. 1.9). Ten pojedynczy pień tętniczy unaczynia prawie całą dolną trzecią część rdzenia kręgowego: tętnica odchodzi wysoko i biegnie z 7, 8, 9 lub 10 korzeniami piersiowymi, poniżej może znajdować się druga przednia tętnica korzeniowo-rdzeniowa. Tętnice korzeniowo-rdzeniowe tylne są liczne.

Ta część rdzenia kręgowego jest funkcjonalnie bardzo zróżnicowana i obficie unaczyniona, w tym bardzo duża tętnica zgrubienia lędźwiowego. Jedną z najbardziej uporczywych tętnic zaangażowanych w unaczynienie dolnego rdzenia kręgowego jest tętnica towarzysząca korzeniom L5 lub S1..

W około 1/3 przypadków tętnice towarzyszące korzeniom L5 lub S1 są prawdziwymi korzeniowo-rdzeniowymi, zaangażowanymi w dopływ krwi do odcinków epikonu rdzenia kręgowego (a. Desproqes-Gotteron).

Anatomicznie, istnieją pionowe i poziome naczynia tętnicze rdzenia kręgowego..

W płaszczyźnie pionowej wyróżnia się trzy baseny: górne (szyjno-piersiowe), pośrednie (środkowe piersiowe), dolne (piersiowe i lędźwiowo-krzyżowe).

Pomiędzy misami górnymi i dolnymi, które odpowiadają zgrubieniom z dobrym unaczynieniem, znajdują się środkowe odcinki odcinka piersiowego, które mają słabe ukrwienie, zarówno w strefie pozaszpikowej, jak i śródrdzeniowej. Te segmenty są bardzo wrażliwe..

W płaszczyźnie poprzecznej można wyraźnie rozróżnić centralne i obwodowe obszary tętnicze rdzenia kręgowego.

W obszarach styku dwóch zbiorników naczyniowych obszary dopływu krwi do ich końcowych odgałęzień zachodzą na siebie.

Większość ognisk zmiękczenia w rdzeniu kręgowym jest prawie zawsze zlokalizowana w basenie centralnym iz reguły obserwuje się je w strefach granicznych, czyli w głębi istoty białej. Basen centralny, który jest zasilany jednym źródłem, jest bardziej wrażliwy niż strefy, które są zasilane jednocześnie z tętnicy centralnej i obwodowej. Na głębokościach basenu centralnego w pewnych granicach można ustalić przepływ krzyżowy z jednej tętnicy centralnej do drugiej w kierunku pionowym.

Hemodynamika żylna

Hemodynamika żylna polega na połączeniu odpływu żylnego z obu połówek rdzenia kręgowego w obecności dobrych zespoleń, zarówno w płaszczyźnie pionowej, jak i pomiędzy centralnym i obwodowym naczyniem żylnym (ryc. 1.10, 1.11).

Rozróżnij systemy odpływu przedniego i tylnego. Centralne i przednie drogi odpływu biegną głównie z szarego spoidła, rogów przednich, wiązek piramidalnych. Ścieżki obwodowe i tylne zaczynają się od tylnego rogu, tylnych i bocznych filarów.

Rozkład naczyń żylnych nie odpowiada rozmieszczeniu naczyń tętniczych. Żyły na powierzchni brzusznej odprowadzają krew z jednego obszaru, który zajmuje przednią trzecią część średnicy rdzenia kręgowego, z całej pozostałej części krwi wpływa do żył powierzchni grzbietowej. Tak więc tylna wanna żylna okazuje się mieć większe znaczenie niż tylna tętnica i odwrotnie, objętość przedniego naczynia żylnego jest mniejsza niż tętnicza..

Postać: 1.10. Cechy hemodynamiki żylnej

Żyły na powierzchni rdzenia kręgowego są połączone znaczną siecią zespoleń. Podwiązanie jednej lub więcej żył korzeniowych, nawet dużych, nie powoduje żadnego uszkodzenia ani uszkodzenia kręgosłupa.

Nadtwardówkowy splot żylny wewnątrzkręgowy ma powierzchnię około 20 razy większą niż rozgałęzienia odpowiednich tętnic. Jest to ścieżka bez zastawki od podstawy mózgu do miednicy; krew może krążyć we wszystkich kierunkach. Sploty są zbudowane w taki sposób, że gdy niektóre naczynia są zamknięte, krew natychmiast wypływa w inny sposób, bez odchyleń objętości i ciśnienia. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w granicach fizjologicznych podczas oddychania, skurczów serca, kaszlu itp. Towarzyszy różnym stopniom wypełnienia splotów żylnych. Wzrost wewnętrznego ciśnienia żylnego przy ucisku żył szyjnych lub żył jamy brzusznej, z kompleksacją żyły głównej dolnej jest określany przez zwiększenie objętości splotu żylnego zewnątrzoponowego, wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Postać: 1.11. Żyły rdzenia kręgowego. Żyły rdzeniowe, przednie i tylne (Suh Alexander, 1939)

Systemy Azygos i Vena Cava mają zastawki; w przypadku niedrożności żył piersiowych lub brzusznych wzrost ciśnienia może cofać się do żył nadtwardówkowych. Jednak tkanka łączna otaczająca splot nadtwardówkowy hamuje żylaki..

Ucisk żyły głównej dolnej przez ścianę brzucha jest stosowany w flebografii śródkostnej kręgosłupa w celu uzyskania lepszej wizualizacji splotów żylnych kręgów.

Choć w klinice często konieczne jest stwierdzenie pewnej zależności krążenia krwi w rdzeniu kręgowym od całkowitego ciśnienia krwi i stanu układu sercowo-naczyniowego, to obecny poziom prac badawczych pozwala na autoregulację krążenia krwi w rdzeniu kręgowym..

Zatem cały ośrodkowy układ nerwowy, w przeciwieństwie do innych narządów, ma ochronną hemodynamikę tętniczą..

W przypadku rdzenia kręgowego nie ustalono minimalnych wartości ciśnienia krwi, poniżej których występują zaburzenia krążenia. Przypomnijmy, że dla mózgu są to wartości od 60 do 70 mm Hg. Istnieją dowody na to, że ciśnienie wynosi od 40 do 50 mm Hg. nie może być u osoby bez objawów niedokrwienia kręgosłupa lub uszkodzeń. Oznacza to, że próg krytyczny musiałby być niższy, a zatem możliwości autoregulacji są szersze. Jednak jedno przeprowadzone badanie nie daje jeszcze odpowiedzi na pytanie, czy istnieją regionalne różnice w tym mechanizmie autoregulacji..

Ogólny schemat dopływu krwi do odcinka piersiowego, lędźwiowego i krzyżowego rdzenia kręgowego jest następujący. Do tych części rdzenia kręgowego krew dostarczana jest przez kilka tętnic korzeniowo-rdzeniowych, w tym przez tętnicę Adamkiewicza, które są odgałęzieniami tętnic międzyżebrowych, a w części obserwacji (w przypadku tętnic wychodzących z odcinka lędźwiowego lub krzyżowego) jest dostarczana przez odgałęzienia wychodzące bezpośrednio z aorty i odgałęzień biodrowych. lub tętnice krzyżowe.

Po wejściu do przestrzeni podtwardówkowej te tętnice korzeniowe, dochodzące do rdzenia kręgowego, dzielą się na dwie końcowe gałęzie - przednią i tylną.

Wiodące znaczenie funkcjonalne mają przednie odgałęzienia tętnic korzeniowo-rdzeniowych. Przechodząc do brzusznej powierzchni rdzenia kręgowego do poziomu przedniej szczeliny kręgosłupa, każda z tych gałęzi dzieli się na gałęzie wstępujące i opadające, tworząc pień, a częściej układ naczyń zwany tętnicą rdzeniową przednią. Tętnica ta zapewnia dopływ krwi do przednich 2/3 średnicy rdzenia kręgowego dzięki zmarszczonym (bruzdowym) tętnicom sięgającym do głębi, których obszar dystrybucji jest centralną strefą rdzenia kręgowego. Każda jego połowa jest zaopatrzona w niezależną tętnicę. W każdym segmencie rdzenia kręgowego występuje kilka zmarszczonych tętnic. Statki sieci śródszpikowej są zwykle funkcjonalnie terminalami. Obwodowy obszar rdzenia kręgowego jest zapewniany przez inną gałąź przedniej tętnicy rdzeniowej - obwodową - i jej odgałęzienia. W przeciwieństwie do tętnic szczelinowych mają bogatą sieć zespoleń z naczyniami o tej samej nazwie..

Tylne, zwykle liczniejsze (średnio 14) i o mniejszej średnicy, odgałęzienia tętnic promieniowo-rdzeniowych tworzą układ tętnicy rdzeniowej tylnej, jej krótkie odgałęzienia odżywiają tylną (grzbietową) trzecią część rdzenia kręgowego.

Pierwsze objawy niedokrwienia kręgosłupa to rewitalizacja odruchów i utajona spastyczność stwierdzona w elektromiografii.

W stanach patologicznych, z obrzękiem lub uciskiem rdzenia kręgowego, autoregulacja hemodynamiczna jest upośledzona lub zanika, a przepływ krwi staje się zależny, głównie od ciśnienia ogólnoustrojowego. Nagromadzenie kwaśnych metabolitów i dwutlenku węgla w uszkodzonym obszarze powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, którego nie można zatrzymać środkami leczniczymi.

Chociaż istnieje pewna zależność krążenia krwi w rdzeniu kręgowym od całkowitego ciśnienia krwi i stanu układu sercowo-naczyniowego, uzyskano dane wskazujące na istnienie autoregulacji przepływu krwi w rdzeniu kręgowym..

Obrzękowi rdzenia kręgowego, wywołanemu doświadczalnie u zwierząt, towarzyszy utrata autoregulacji przepływu krwi. Lekki ucisk na rdzeń kręgowy może prowadzić do znacznego zmniejszenia przepływu krwi w mózgu, co jest kompensowane przez mechanizmy rozszerzania naczyń krwionośnych lub powstawaniem tętnic obocznych na poziomie obrzęku. W sąsiednich segmentach niedokrwiennych przepływ krwi w rdzeniu nadal się zmniejsza. Wraz ze wzrostem kompresji rdzenia kręgowego zmniejsza się również przepływ krwi na poziomie kompresji. Po wyeliminowaniu ucisku obserwuje się przekrwienie reaktywne.

Literatura

1. Wiceprezes BERSNEV, DAVYDOV EA, KONDAKOV EN Chirurgia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych. - SPb: Special Literature, 1998 - 368 str..
2. Perlmutter OA Uraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego. - N. Nowogród. - 2000 - 144 sek.
3. SAPIN MR Anatomia człowieka. - M: Medicine, 1987. - 480 s.
4. SINELNIKOV RD Atlas anatomii człowieka. - Medizdat, M. 1963, tom 1-3.
5. SKOROMETS A. A. Udar niedokrwienny kręgosłupa: autor. dis. Dr. med. nauki. - L., 1972. - 44 str..
6. Choroby naczyniowe rdzenia kręgowego / A. A. Skoromets, T. P. Thyssen, A. I. Panyushkin, T. A. Skoromets. - SPb: SOTIS, 1998 - 526 str..
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vascularisation et circulation de la moelle epiniere. - Paryż, 1973. - 255 pkt.